Fiche Réclamation Employeur
Caisse Destinataire
Caisse destinataire
*
Sélectionner la caisse destinataire
CPAM de la Gironde
CPAM de Saône et Loire
CPAM des Yvelines
CPAM des Alpes Maritimes
CPAM du Val d'Oise
CPAM du Val de Marne
CPAM de la Savoie
CPAM de la Seine et Marne
CPAM de Paris
CPAM de l'Essonne
CPAM des Hauts de Seine
CPAM du Territoire de Belfort
CPAM de Haute Corse
CPCAM des Bouches du Rhône
Champ Caisse destinataire obligatoire
Information Employeur
Siret
*
Champ Siret obligatoire (sans espace)
Nom du contact
*
Champ Contact obligatoire
Nom de l'entreprise
*
Champ Entreprise obligatoire
Téléphone
*
Champ Téléphone obligatoire
Code postal
*
Champ Code postal obligatoire
Mail
*
Champ Mail obligatoire
Etes vous adhérent net entreprise ?
*
Oui
Non
*
Champs obligatoires
Pour toutes informations réglementaires, consultez
AMELI.fr
rubriques employeur ou appelez le 3679.
Demande
Numéro Sécurité Sociale
*
NIR non conforme
Nom de l'assuré
*
Champ Nom de l'assuré obligatoire
Prénom de l'assuré
*
Champ Prénom de l'assuré obligatoire
Assurance
*
Sélectionner l'assurance
Sélectionner une Caisse
Motif
*
Sélectionner un motif
Indemnités journalières non payées
Indemnités journalières : montant versé différent de celui attendu
Indu effectué par vos services
Incompréhension d'une somme versée par vos services
Pièce(s) transmise(s) suite à ma réclamation/demande
Aide liée aux téléservices : DSIJ / DAT / BPIJ / Net Entreprise / DSN
Autre motif
Période du
(jj/mm/aaaa)
*
Période de début (jj/mm/aaaa) obligatoire
Au
(jj/mm/aaaa)
*
Période de fin (jj/mm/aaaa) obligatoire
*
Champs obligatoires
Pièces jointes
Cliquez sur le bouton parcourir pour ajouter une pièce jointe,
Attention, seul les pièces jointes <= 300kio seront acceptées ainsi que les formats .pdf, .doc, .docx, .zip, .jpg, .xls, .xlsx
Pièce jointe n°1
Pièce jointe n°2
Pièce jointe n°3
Envoyer
Ajouter une demande
Les informations recueillies sont traitées par la CPAM, sous la responsabilité de son Directeur et dans le cadre des missions confiées à l’Assurance Maladie. Elles sont nécessaires pour assurer la réalisation et le suivi de votre demande. Elles ne seront jamais transmises à des tiers et ne sont accessibles qu’aux personnes habilitées de la CPAM. Elles sont conservées pendant 1 an. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification de ces données en adressant une demande écrite au Directeur de la CPAM. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).