Remplissez précisément les cases obligatoires indiquées d'une étoile (*) car votre réclamation ne pourra être prise en compte que si les informations que vous nous transmettez sont complètes et correctes et cliquez sur "envoyer"
Information sur la Caisse du patient

  • Caisse du patient* :

Professionnel de santé

  • Num praticien* :

  • Nom :

  • Adresse :

  • Code postal :

  • Ville :

  • Profession* :

  • Prénom :

  • Téléphone :

  • Mail* :

  • Resaisir mail* :

  • Adhérent   
    Compagnon FT* :

    Oui Non
Il semble que les cookies soient désactivés dans votre navigateur. Assurez-vous qu'ils sont activés ou essayez d'ouvrir une nouvelle fenêtre du navigateur pour bénéficier de l'option "Se souvenir de mes informations".
Réclamation
Assuré
Num de sécurité sociale* :
Clé* :
Nom* :
Prénom* :
Date de Naissance (jj/mm/aaaa)* :
   
 
Bénéficiaire (Si la réclamation ne porte pas sur l'assuré)
Nom* :
Prénom* :
Date de Naissance (jj/mm/aaaa)* :
   
 
Votre réclamation porte sur (Cocher l'option correspondante)

Nature de la réclamation
ou de l'acte* :
Date(s) des soins ou de délivrance :
Du* au
(La date doit être sous la forme jj/mm/aaaa, de plus, si la prestation porte sur une période, veuillez indiquer la date de début et de fin)
Montant Facturé* :
Euros
 
Si la réclamation porte sur une facture télétransmise
Numéro de facture :* :
Numéro de lot* :
Date de facturation (jj/mm/aaaa)* :
 
Pièces jointes
Cliquez sur le bouton parcourir pour ajouter une pièce jointe, Attention, seules les pièces jointes <= 400kio seront acceptées

Pièce jointe n°1 : X
Pièce jointe n°2 : X
Pièce jointe n°3 : X
 
 
 
*Champs obligatoires.

Les informations recueillies sont traitées par la CPAM, sous la responsabilité de son Directeur et dans le cadre des missions confiées à l’Assurance Maladie. Elles sont nécessaires pour assurer la réalisation et le suivi de votre demande. Elles ne seront jamais transmises à des tiers et ne sont accessibles qu’aux personnes habilitées de la CPAM. Elles sont conservées pendant 1 an. Conformément aux dispositions relatives à la protection des données personnelles, vous pouvez exercer votre droit d’accès et de rectification de ces données en adressant une demande écrite au Directeur de la CPAM. En cas de difficultés dans l’application des droits énoncés ci-dessus, vous pouvez également introduire une réclamation auprès de la Commission Nationale Informatique et Libertés (CNIL).